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障害福祉サービス・地域生活支援事業等 各種申請様式
障害福祉サービス等の申請様式について
障害福祉サービス、障害児通所支援、地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援・訪問入浴サービス）を利用する際に必要な申請書等の様式のうち、インターネットで配布可能なものを提供しています。印刷してご利用ください。
いずれの申請においても、新規申請の場合は職員による面談（聞き取り）が必要です。あらかじめ、障がい福祉課へ面談予約をしてください。
ご利用にあたっては次の注意事項をご確認ください。
- インターネット上での申請は受け付けておりませんので、実際の手続きは郵送または窓口までお越しください。
- 申請書等の様式は変更される場合がありますので、ご利用の際にダウンロードしていただきますようお願いします。
- 各種様式ダウンロードのご利用にあたって、マイクロソフト社のExcel、Word、またはアドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Acrobat Readerが必要です。
1.障害福祉サービスにかかる各種申請様式について
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 1-1 |
サービス支給申請書 ※両面印刷でご使用ください |
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| 1-2 |
世帯状況・収入申告書 |
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| 1-3 |
計画相談支援給付費支給申請書 |
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| 1-4 |
セルフプラン ※両面印刷でご使用ください |
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| 1-5 |
申請内容変更届 |
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| 1-6 |
受給者証再交付申請書 |
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| 1-7 |
サービス支給量等 変更申請 ※両面印刷でご利用ください |
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1-8 |
計画相談支援依頼（変更）届出書 |
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| 1-9 |
利用者負担上限額管理事務依頼届出書 （変更を含む） |
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| 1-10 | 返還届 |
2.障害児通所給付にかかる申請様式
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 2-1 |
サービス支給申請書 ※両面印刷でご使用ください |
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| 2-2 |
世帯状況・収入申告書 |
※1-2 世帯状況・収入申告書 をご利用ください |
| 2-3 |
障害児計画相談支援給付費支給申請書 |
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| 2-4 |
セルフプラン |
※ 1-4 セルフプラン をご利用ください |
| 2-5 |
調査票（勘案事項整理票を含む） ※両面印刷でご利用ください。 書き方は就学児・未就学児ともに同じです。 調査項目のみ異なります。 |
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未就学児 調査票 [Wordファイル／36KB] 未就学児 調査票 [PDFファイル／381KB] 就学児 調査票 [Wordファイル／43KB] 就学児 調査票 [PDFファイル／429KB] 書き方（例） [Wordファイル／55KB] 書き方（例） [PDFファイル／471KB]
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| 2-6 |
申請内容変更届 |
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2-7 |
受給者証再交付申請書 |
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| 2-8 |
サービス支給量等 変更申請 ※両面印刷でご利用ください |
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| 2-9 |
障害児相談支援依頼（変更）届出書 |
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2-10 |
利用者負担上限額管理事務依頼届出書 （変更を含む） |
※ 1-9 をご利用ください |
| 2-11 | 返還届 | ※ 1-10 返還届 をご利用ください |
3.地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援・訪問入浴サービス）
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 3-1 |
申請書 |
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| 3-2 |
主治医意見書・誓約書 ※訪問入浴サービスのみ初回申請時に必要 |
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| 3-3 |
地域生活支援事業利用変更申請書 |
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| 3-4 |
地域生活支援事業受給者証再交付申請書 |
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| 3-5 |
地域生活支援事業受給者証返還届 |
4.補装具
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 4-1 |
補装具申請書 |
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| 4-2 |
補装具 意見書 |
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| ※申請の際は、見積書を添付して提出してください。 | ||
5.日常生活用具
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 5-1 |
日常生活用具申請書 |
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| 5-2 |
取付費申請書 |
取付費申請書 [PDFファイル／52KB] |
| 種別及び耐用年数については、こちら https://www1.g-reiki.net/city.yachimata/reiki_honbun/g031RG00000386.html＜外部リンク＞ の別表をご確認ください。 | ||
6.障害支援区分認定にかかる医師意見書関係
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 6-1 |
医師意見書（原本） |
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| 6-2 | 医師意見書 手数料 請求様式
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7.その他
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 7-1 |
送付先等変更届 （共通） |
＜外部リンク＞
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