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障害福祉サービス・地域生活支援事業等 各種申請様式
印刷用ページを表示する更新日：2024年4月1日更新
障害福祉サービス等の申請様式について
障害福祉サービス、障害児通所支援、地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援・訪問入浴サービス）を利用する際に必要な申請書等の様式のうち、インターネットで配布可能なものを提供しています。印刷してご利用ください。
いずれの申請においても、新規申請の場合は職員による面談（聞き取り）が必要です。あらかじめ、障がい福祉課へ面談予約をしてください。
ご利用にあたっては次の注意事項をご確認ください。
- インターネット上での申請は受け付けておりませんので、実際の手続きは郵送または窓口までお越しください。
- 申請書等の様式は変更される場合がありますので、ご利用の際にダウンロードしていただきますようお願いします。
- 各種様式ダウンロードのご利用にあたって、マイクロソフト社のExcel、Word、またはアドビシステムズ社が無償配布しているAdobe Acrobat Readerが必要です。
1.障害福祉サービスにかかる各種申請様式について
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 1-1 |
サービス支給申請書 ※両面印刷でご使用ください |
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| 1-2 |
世帯状況・収入申告書 |
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| 1-3 |
計画相談支援給付費支給申請書 |
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| 1-4 |
セルフプラン ※両面印刷でご使用ください |
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| 1-5 |
申請内容変更届 |
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| 1-6 |
受給者証再交付申請書 |
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| 1-7 | サービス支給量等 変更申請 ※両面印刷でご利用ください | |
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1-8 |
計画相談支援依頼（変更）届出書 |
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| 1-9 |
返還届 |
2.障害児通所給付にかかる申請様式
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 2-1 |
サービス支給申請書 ※両面印刷でご使用ください |
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| 2-2 |
世帯状況・収入申告書 |
※1-2 世帯状況・収入申告書 をご利用ください |
| 2-3 |
障害児計画相談支援給付費支給申請書 |
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| 2-4 |
セルフプラン ※両面印刷でご使用ください |
※ 1-4 セルフプラン をご利用ください |
| 2-5 |
個別サポート加算 調査票 |
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| 2-6 |
申請内容変更届 ※両面印刷でご使用ください |
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2-7 |
受給者証再交付申請書 |
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| 2-8 | サービス支給量等 変更申請 ※両面印刷でご利用ください | |
| 2-9 |
障害児相談支援依頼（変更）届出書 |
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| 2-10 |
返還届 |
※ 1-9 返還届 をご利用ください |
3.地域生活支援事業（移動支援・日中一時支援・訪問入浴サービス）
| 番号 | 名称 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 3-1 |
申請書 |
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| 3-2 |
主治医意見書・誓約書 （※訪問入浴サービスのみ初回の申請時に必要） |
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| 3-3 |
地域生活支援事業利用変更申請書 |
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| 3-4 |
地域生活支援事業受給者証再交付申請書 |
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| 3-5 |
地域生活支援事業受給者証返還届 |
＜外部リンク＞
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