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要介護認定に係る資料提供申出書

印刷用ページを表示する更新日:2020年4月16日更新 <外部リンク>

高齢者福祉課

申請の手引き
申請書 要介護認定に係る資料提供申出書[PDFファイル/39KB]
内容 ケアプラン作成のための参考資料として、訪問調査および主治医意見書の内容の開示 を求めるための申出書(業務用)です。
申請書提出窓口 市民部 高齢者福祉課
受付時間 月曜日~金曜日(祝日、年末年始期間を除く)
午前8時30分~午後5時15分
窓口交付の場合

高齢者福祉課認定調査班に次のものを持ってくるしてください。

  1. 要介護認定に係る資料提供申出書
  2. 現在有効な契約書(コピー可)
    (1)「契約の目的」部分(「居宅介護支援・入所等」の契約であることを示す部分)(2)事業所および被保険者の押印部分
    ※上記(1)(2)について確認いたしますので、コピーを持ってくるする場合は、両方の部分のコピーをお持ち下さい。
  3. 申出書を提出する方が事業所の従業員であることを確認できるものまたは介護支援専 門員証
  4. 手数料40円(1件)
郵送交付の場合

高齢者福祉課認定調査班まで事前連絡後下記のものを郵送してください。(交付までに多少時間を頂きますのでご了承ください。)

  1. 要介護認定に係る資料提供申出書
  2. 現在有効な契約書のコピー
    (1)「契約の目的」部分(「居宅介護支援・入所等」の契約であることを示す部分)(2)事業所および被保険者の押印部分
    ※(1)(2)両方のコピー
  3. 申出書を提出する方が事業所の従業員であることを確認できるものまたは介護支援専門員証
  4. 手数料分の切手40円(1件)
  5. 返信先の事業所名・事業所住所を記入し、切手を貼付した返信用封筒
費用 40円
注意事項 認定申請中のかたの申出書は、認定の結果が出てからご提出ください。
  • 被保険者と契約を締結している事を証する契約書の写しが提出されていないと資料提供はできません。
  • 八街市地域包括支援センターからケアマネジメント業務委託を受けている対象者に ついては八街市地域包括支援センターから資料提供を受けて下さい。
  • 無資格者(介護扶助10割)の方は、社会福祉課から資料提供を受けて下さい。
問い合わせ先 八街市八街ほ35番地29
八街市役所 市民部 高齢者福祉課
電話 043-443-1491
その他  

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