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申請書手引き(療養費支給申請)

印刷用ページを表示する更新日:2018年6月21日更新 <外部リンク>
申請書 療養費支給申請書 [PDFファイル/59KB]
○海外で診療を受けたとき 領収明細書 Form A [PDFファイル/82KB
領収明細書 Form B [PDFファイル/86KB]
調査に関わる同意書 [PDFファイル/97KB]
申請書記載例 療養費支給申請書 例 [PDFファイル/77KB]
○海外で診療を受けたとき
領収明細書 Form A 例 [PDFファイル/85KB]
領収明細書 Form B 例 [PDFファイル/89KB]
調査に関わる同意書 例 [PDFファイル/99KB]
添付書類 ○補装具を購入した時 ・医師の診断書(証明書)
・領収書(補装具の明細が記入されているもの)
○弱視等治療用眼鏡を購入した時(9歳未満の方のみ) ・処方箋(眼鏡)
・弱視等治療用眼鏡等作成指示書
・領収書
○保険証を使わず10割の医療費を負担したとき ・診療報酬明細書(レセプト)
・領収書
○海外で診療を受けたとき ・領収明細書Form A
・領収明細書Form B
・領収書
・領収明細書Form A 及びForm B の日本語訳
・領収書の日本語訳
・診療を受けた方のパスポート(写し)
・調査に関わる同意書
申請に必要なもの ・印かん
・振込先口座(原則、世帯主)
・本人および世帯主の個人番号が確認できるもの(個人番号カードなど)
申請書提出窓口
・国保年金課(市役所第1庁舎1階2番窓口)
標準処理期間

・3カ月程度

その他
○振込先が世帯主以外の場合、委任状が必要です。
○時効について
・補装具…支払った日の翌日から2年
・診療費…診療を受けた日の翌日から2年
○治療目的で渡航された場合は、対象となりません。

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