申請書手引き(療養費支給申請)
印刷用ページを表示する更新日:2022年12月1日更新
申請書 | ・療養費支給申請書 [PDFファイル/138KB] | |
○海外で診療を受けたとき | ・領収明細書 Form A [PDFファイル/82KB ・領収明細書 Form B [PDFファイル/86KB] ・調査に関わる同意書 [PDFファイル/97KB] |
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申請書記載例 | ・療養費支給申請書 例 [PDFファイル/163KB] | |
○海外で診療を受けたとき
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・領収明細書 Form A 例 [PDFファイル/85KB] ・領収明細書 Form B 例 [PDFファイル/89KB] ・調査に関わる同意書 例 [PDFファイル/99KB] |
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添付書類 | ○補装具を購入した時 | ・医師の診断書(証明書) ・領収書(補装具の明細が記入されているもの) |
○弱視等治療用眼鏡を購入した時(9歳未満の方のみ) | ・処方箋(眼鏡) ・弱視等治療用眼鏡等作成指示書 ・領収書 |
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○被保険者証を使わず10割の医療費を負担したとき | ・診療報酬明細書(レセプト) ・領収書 |
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○海外で診療を受けたとき | ・領収明細書Form A ・領収明細書Form B ・領収書 ・領収明細書Form A 及びForm B の日本語訳 ・領収書の日本語訳 ・診療を受けた方のパスポート(写し) ・調査に関わる同意書 |
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申請に必要なもの | ・印かん ・振込先口座(原則、世帯主) ・本人および世帯主の個人番号が確認できるもの(マイナンバーカードなど) |
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申請書提出窓口 |
・国保年金課(市役所第1庁舎1階2番窓口)
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標準処理期間 |
・3カ月程度 |
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その他 |
○振込先が世帯主以外の場合、委任状が必要です。
○時効について ・補装具…支払った日の翌日から2年 ・診療費…診療を受けた日の翌日から2年 ○治療目的で渡航された場合は、対象となりません。 |