申請書手引き（療養費支給申請）
印刷用ページを表示する更新日：2022年12月1日更新
| 申請書 | ・療養費支給申請書 [PDFファイル／138KB] | |
| ○海外で診療を受けたとき | ・領収明細書 Form A [PDFファイル／82KB ・領収明細書 Form B [PDFファイル／86KB] ・調査に関わる同意書 [PDFファイル／97KB] |
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| 申請書記載例 | ・療養費支給申請書 例 [PDFファイル／163KB] | |
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○海外で診療を受けたとき
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・領収明細書 Form A 例 [PDFファイル／85KB] ・領収明細書 Form B 例 [PDFファイル／89KB] ・調査に関わる同意書 例 [PDFファイル／99KB] |
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| 添付書類 | ○補装具を購入した時 | ・医師の診断書（証明書） ・領収書（補装具の明細が記入されているもの） |
| ○弱視等治療用眼鏡を購入した時（9歳未満の方のみ） | ・処方箋（眼鏡） ・弱視等治療用眼鏡等作成指示書 ・領収書 |
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| ○被保険者証を使わず10割の医療費を負担したとき | ・診療報酬明細書（レセプト） ・領収書 |
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| ○海外で診療を受けたとき | ・領収明細書Form A ・領収明細書Form B ・領収書 ・領収明細書Form A 及びForm B の日本語訳 ・領収書の日本語訳 ・診療を受けた方のパスポート（写し） ・調査に関わる同意書 |
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| 申請に必要なもの | ・印かん ・振込先口座（原則、世帯主） ・本人および世帯主の個人番号が確認できるもの（マイナンバーカードなど） |
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| 申請書提出窓口 |
・国保年金課（市役所第1庁舎1階2番窓口）
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| 標準処理期間 |
・3カ月程度 |
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| その他 |
○振込先が世帯主以外の場合、委任状が必要です。
○時効について ・補装具…支払った日の翌日から2年 ・診療費…診療を受けた日の翌日から2年 ○治療目的で渡航された場合は、対象となりません。 |
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＜外部リンク＞
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