後期高齢者医療制度の各種申請書について

印刷用ページを表示する更新日：2024年12月2日更新＜外部リンク＞

後期高齢者医療制度の次の申請書は下記よりダウンロードできます

　下記にない申請についてはお電話にてお問合せください。

　なお、届出・申請の内容確認のために、お電話にてご連絡をすることがありますので、日中連絡がつくお電話番号を記入してください。

郵送による手続きが可能な申請一覧
届出・申請の内容	様式
再発行関係必要な書類右の申請書届出人の本人確認書類の写し ☆被保険者証の再発行は、資格確認書の交付となりますので「資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書」にて申請をしてください。	資格確認書等再交付申請書 [PDFファイル／21KB]
資格確認書交付兼任意記載事項併記申請必要な書類右の申請書届出人の本人確認書類の写し ☆任意記載事項の記載希望欄に☑をしてください。	資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／46KB]
療養費（補装具）申請必要な書類右の申請書医師の証明書（原本）領収書（原本）	療養費支給申請書 [PDFファイル／226KB]
葬祭費支給申請必要な書類右の申請書葬祭を行ったこと・葬祭を行ったかた（喪主）が確認できる書類の写し（葬儀の領収書、会葬礼状など）	葬祭費支給申請書 [PDFファイル／97KB]
特定疾病認定申請必要な書類右の申請書、特定疾病認定のための医師（歯科医師）の証明書届出人の本人確認書類の写し	特定疾病認定申請書 [PDFファイル／34KB] 医師（歯科医師）の証明書 [PDFファイル／44KB]
人間ドックを受診するとき必要な書類右の申請書 ☆あらかじめ、受検日を予約してから申請してください。	後期高齢者医療人間ドック等助成利用申請書 [PDFファイル／36KB]

※同一世帯ではないかたからの窓口申請手続きには委任状が必要です。委任状 [PDFファイル／84KB]

送付先

必要書類を下記の宛先にお送りください。

また、各種申請書がお手元にない場合や申請書をダウンロードできない場合は、市役所から申請書をご自宅にお送りさせていただきます。

お手数ですが、下記のお問い合わせ先までご連絡をお願いいたします。

【宛先】

〒289－1192

千葉県八街市八街ほ35番地29

八街市役所　国保年金課　後期高齢者医療担当

電話　043-443-1139

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