公共汚水桝関係様式
印刷用ページを表示する更新日:2022年10月3日更新
新築等で公共汚水桝の新規設置、変更、撤去をする際にご利用ください。
※公共汚水桝の市施工による新規設置には諸条件がございますので、事前に下水道課までご相談ください。
※公共汚水桝を自費で設置する際は、開発行為等に伴う下水道工事関係の様式をお使いください。
設置申請
公共汚水桝設置申請書 | [PDFファイル/75KB] | [Excelファイル/51KB] | 記載例 [PDFファイル/124KB] |
土地使用承諾書※ | [PDFファイル/51KB] | [Wordファイル/10KB] | 記載例 [PDFファイル/217KB] |
公共下水道施設工事承諾書※ |
[PDFファイル/35KB] | [Wordファイル/10KB] | 記載例 [PDFファイル/57KB] |
※公共下水道本管が私道に埋設されている場合に必要です。
変更・撤去
◆公共汚水桝変更工事フロー | [PDFファイル/414KB] | ||
公共汚水桝(口径・設置位置・撤去)変更届 | [PDFファイル/36KB] | [Excelファイル/12KB] | 記載例 [PDFファイル/126KB] |
工事完成届 | [PDFファイル/38KB] | [Excelファイル/12KB] | 記載例 [PDFファイル/120KB] |