公共汚水桝関係様式

印刷用ページを表示する更新日：2025年9月1日更新＜外部リンク＞

　新築等で公共汚水桝の新規設置、変更、撤去をする際にご利用ください。

　※公共汚水桝の市施工による新規設置には諸条件がございますので、事前に下水道課までご相談ください。

　※公共汚水桝を自費で設置する際は、開発行為等に伴う下水道工事関係の様式をお使いください。

設置申請


公共汚水桝設置申請書	[PDFファイル／74KB]	[Excelファイル／51KB]	記載例 [PDFファイル／120KB]
土地使用承諾書※	[PDFファイル／51KB]	[Wordファイル／10KB]	記載例 [PDFファイル／217KB]
公共下水道施設工事承諾書※	[PDFファイル／35KB]	[Wordファイル／10KB]	記載例 [PDFファイル／57KB]

　※公共下水道本管が私道に埋設されている場合に必要です。

変更・撤去


◆公共汚水桝変更工事フロー	[PDFファイル／414KB]
公共汚水桝(口径・設置位置・撤去）変更届	[PDFファイル／36KB]	[Excelファイル／13KB]	記載例 [PDFファイル／120KB]
工事完成届	[PDFファイル／37KB]	[Excelファイル／12KB]	記載例 [PDFファイル／118KB]

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　お問い合わせについては、「この記事に関するお問い合わせ先」欄の担当課へ電話連絡していただくか、メールでお問い合わせください。