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申請書手引き(傷病届)

印刷用ページを表示する更新日:2018年6月21日更新 <外部リンク>
申請書 自動車・自転車等の自爆事故の場合 傷病届(自爆) [PDFファイル/40KB]
事故発生状況報告書 [PDFファイル/84KB]
人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/100KB]
交通事故概要記入欄 [PDFファイル/181KB]
上記以外
傷病届 [PDFファイル/40KB]
申請書記載例 自動車・自転車等の自爆事故の場合 傷病届(自爆) 例 [PDFファイル/62KB]
事故発生状況報告書 例 [PDFファイル/191KB]
人身事故証明書入手不能理由書 例 [PDFファイル/107KB]
交通事故概要記入欄 例 [PDFファイル/59KB]
上記以外
傷病届 例 [PDFファイル/61KB]
申請に必要なもの 自動車・自転車等の自爆事故の場合 ・事故証明(写し可)…交通事故の場合
・運転免許証(写し)…自動車を運転していた場合
・印かん
・本人および世帯主の個人番号が確認できるもの(個人番号カードなど)
上記以外
・印かん
・本人および世帯主の個人番号が確認できるもの(個人番号カードなど)
申請書提出窓口 ・国保年金課(市役所第1庁舎1階2番窓口)
その他
○外傷系の診療を受ける際は、原因となる相手がいない場合も届出が必要です。
例:自らの運転ミスにより壁に追突し、頸椎を捻挫した。階段を踏み外し、骨折した。など

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