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申請書手引き(第三者行為による傷病届)

印刷用ページを表示する更新日:2019年4月4日更新 <外部リンク>
申請書

○交通事故以外の場合の申請書の様式は、こちらになります。(千葉県国民健康保険団体連合会へ)<外部リンク>

第三者行為による傷病届 [PDFファイル/133KB]
誓約書 [PDFファイル/55KB]
念書 [PDFファイル/54KB]
事故発生状況報告書 [PDFファイル/76KB]
人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/100KB]
交通事故概要記入欄 [PDFファイル/56KB]
同意書 [PDFファイル/53KB]…高齢受給者証の一部負担金の割合が「特例措置により1割」と記載された方のみ
損害保険会社の方へ
「交通事故に係る第三者行為による傷病届の提出に関する覚書」(平成28年4月1日発効)に基づく提出書類の様式(覚書様式)は以下のとおりダウンロードできます。
第三者行為による傷病届(覚書様式) [PDFファイル/52KB]
事故発生状況報告書(覚書様式) [PDFファイル/1.83MB]
同意書(覚書様式) [PDFファイル/51KB]
交通事故証明書入手不能理由書(覚書様式) [PDFファイル/33KB]

申請書記載例 第三者行為による傷病届 例 [PDFファイル/224KB]
誓約書 例 [PDFファイル/128KB]
念書 例 [PDFファイル/115KB]
事故発生状況報告書 例 [PDFファイル/211KB]
人身事故証明書入手不能理由書 例 [PDFファイル/107KB]
交通事故概要記入欄 例 [PDFファイル/59KB]
同意書 例 [PDFファイル/68KB]…高齢受給者証の一部負担金の割合が「特例措置により1割」と記載された方のみ
(覚書様式)
第三者行為による傷病届(覚書様式) 例 [PDFファイル/63KB]
事故発生状況報告書(覚書様式) 例 [PDFファイル/1.84MB]
同意書(覚書様式) 例 [PDFファイル/67KB]
交通事故証明書入手不能理由書(覚書様式) 例 [PDFファイル/42KB]
申請に必要なもの ・事故証明(写し可)…交通事故の場合
・運転免許証(写し)…自動車を運転していた場合
・印かん
申請書提出窓口
・国保年金課(市役所第1庁舎1階2番窓口)
その他
○交通事故など、第三者(加害者)から受けたケガ・病気の治療費は、加害者が負担するのが原則です。
 やむを得ず国民健康保険で治療を受ける時は、「第三者の行為による傷病届」を必ず提出してください。
 なお、国保で治療を受けたときの保険者負担分の医療費は、後日、市が被害者に代わって加害者に請求することになります。
○ケガの大小、過失割合に関係なく、国民健康保険で治療をされる方は「被害者」相手方は「加害者」欄に記入してください。
○国民健康保険が使えないもの
・飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故
・けんか
・業務中や通勤中の事故やケガ・・・労災保険の対象になります。

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