申請書手引き（第三者行為による傷病届）

印刷用ページを表示する更新日：2022年12月1日更新＜外部リンク＞

申請書	○交通事故以外の場合の申請書の様式は、こちらになります。（千葉県国民健康保険団体連合会へ）＜外部リンク＞・第三者行為による傷病届その1 [PDFファイル／253KB] ・第三者行為による傷病届その2 [PDFファイル／301KB] ・念書 [PDFファイル／242KB] ・誓約書 [PDFファイル／265KB] ・事故発生状況報告書 [PDFファイル／317KB] ・人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／312KB] ・交通事故概要記入欄 [PDFファイル／56KB] [PDFファイル／278KB] 損害保険会社の方へ「交通事故に係る第三者行為による傷病届の提出に関する覚書」（平成28年4月1日発効）に基づく提出書類の様式（覚書様式）は以下のとおりダウンロードできます。・第三者行為による傷病届（覚書様式） [PDFファイル／52KB] ・事故発生状況報告書（覚書様式） [PDFファイル／1.83MB] ・同意書（覚書様式） [PDFファイル／51KB] ・交通事故証明書入手不能理由書（覚書様式） [PDFファイル／35KB]
申請書記載例	・第三者行為による傷病届　例 [PDFファイル／224KB] ・誓約書　例 [PDFファイル／128KB] ・念書　例 [PDFファイル／115KB] ・事故発生状況報告書　例 [PDFファイル／211KB] ・人身事故証明書入手不能理由書　例 [PDFファイル／107KB] ・交通事故概要記入欄　例 [PDFファイル／59KB] ・同意書　例 [PDFファイル／68KB]…高齢受給者証の一部負担金の割合が「特例措置により1割」と記載された方のみ（覚書様式）・第三者行為による傷病届（覚書様式）　例 [PDFファイル／65KB] ・事故発生状況報告書（覚書様式）　例 [PDFファイル／1.85MB] ・同意書（覚書様式）　例 [PDFファイル／68KB] ・交通事故証明書入手不能理由書（覚書様式）　例 [PDFファイル／45KB]
申請に必要なもの	・事故証明（写し可）…交通事故の場合・運転免許証（写し）…自動車を運転していた場合・印かん
申請書提出窓口	・国保年金課（市役所第1庁舎1階2番窓口）
その他	○交通事故など、第三者（加害者）から受けたケガ・病気の治療費は、加害者が負担するのが原則です。　やむを得ず国民健康保険で治療を受ける時は、「第三者の行為による傷病届」を必ず提出してください。　なお、国保で治療を受けたときの保険者負担分の医療費は、後日、市が被害者に代わって加害者に請求することになります。 ○ケガの大小、過失割合に関係なく、国民健康保険で治療をされる方は「被害者」相手方は「加害者」欄に記入してください。 ○国民健康保険が使えないもの・飲酒運転や無免許運転など法令違反の事故・けんか・業務中や通勤中の事故やケガ・・・労災保険の対象になります。

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