介護事業者の方へ
介護サービス事業者
居宅介護支援事業所の指定に係る各種申請および届出について
居宅介護支援事業所の指定に係る各種申請および届出について、下記のとおり提出してください。
提出方法等
下記リンク先の申請書類により、2部作成し正本は高齢者福祉課まで提出し副本は事業所にて保管してください。
申請書類は電話予約の上、窓口に持参してください。
参考様式1－1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／36KB]
参考様式1－2職員配置状況 [Excelファイル／32KB]
参考様式7保健医療・福祉サービス連携内容.[Wordファイル／14KB]
付表1（別紙）この事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Wordファイル／38KB]
付表1指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル／44KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等 [Excelファイル／104KB]
指定申請書
介護保険法に基づく指定居宅介護支援事業者の指定は、事業所所在地の市町村へ指定手続きを行う必要があります。指定は事業所ごとに行います。
（様式第1号）指定居宅介護支援事業者指定申請書[Wordファイル／13KB]
提出期日など
指定日は原則毎月1日付けです。指定申請は、原則として指定を受けようとする日の1月前までに行ってください。
指定更新申請書
指定居宅介護支援事業者は、6年ごとに更新を受けなければ、指定の効力を失うことになります。
（様式第2号）指定居宅介護支援事業者指定更新申請書 [Wordファイル／29KB]
更新方法
指定更新申請は指定有効期間満了日の1月前までに行ってください。
変更届出書
介護保険法施行規則で定める事項に変更があったときは、変更事項について10日以内に、その旨を市町村長に届け出る必要があります。
（様式第3号）指定居宅介護支援事業者変更届出書[Wordファイル／15KB]
廃止・休止・再開の届出
廃止・休止の場合は廃止・休止日の1月前までに、再開の場合は再開日から10日以内に、必要書類をご提出ください。
（様式第4号）指定居宅介護支援事業者廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／10KB]
事業所の休止に係る注意事項
- 休止または廃止を届け出る事業者にあっては、「現にサービスまたは支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止の場合のみ）」の欄に、確実に利用者全員を次のサービス利用に引き継いでいること（事業所が休止または廃止になることによって、利用者が不利益を被ることが無いよう、事業者が対応したこと）を記入してください。
- 再開時に指定基準を満たしているか改めて確認する必要があるため、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を添付してください。
- 休止中の事業所は指定更新の対象とならず、指定有効期間満了日をもって指定の効力を失うこととなります。
指定地域密着型サービス事業者における指定及び更新の申請の届出について
介護保険法に規定する指定地域密着型サービス事業所の指定は、事業所所在地の市町村にて手続きが必要となります。八街市内で指定地域密着型サービス事業を実施するためには八街市の指定が必要です。サービスについては、原則として事業所所在地の住民を対象としていますが、やむを得ない理由があり市が認めた場合に限り、他の市町村の方も利用可能です。
※他の市町村の指定・更新を受ける場合は、所在する市町村の同意が必要です。同意を得る際、担当ケアマネジャーから理由書を提出していただきます。
なお、新規指定（新たに指定を受ける）の場合は、申請から指定まで約1月を要します。事前に高齢者福祉課までご相談ください。
申請手続きについて
地域密着型通所介護の指定の申請等は、次の様式を使用してください。 ※申請書は、事業所ごとに同一のものを2部（正・副）作成し、それぞれA4フラットファイルに綴じ込んでください。申請を窓口にて受け付けた際、1部（副本）を控としてお返し致します。提出書類は、ファイルに綴じて、インデックスをつけてください。※書類は電話予約の上、窓口に持参してください。
新規および更新申請手続きについて
地域密着型通所介護添付書類一覧[Wordファイル／47KB]
認知症対応型共同生活介護添付書類一覧 [Wordファイル／60KB]
地域密着型サービス事業者申請書[Wordファイル／17KB]
指定地域密着型サービス事業者等指定更新申請書 [Wordファイル／13KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表等 [Excelファイル／276KB]
(参考様式1) 勤務形態一覧表 [Excelファイル／22KB]
(参考様式2) サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル／32KB]
(参考様式3) 管理者等の経歴書 [Wordファイル／27KB]
(参考様式4) 平面図記載例 [Excelファイル／499KB]
(参考様式5) 設備・備品等に係る一覧表 [Wordファイル／26KB]
(参考様式6) 苦情処理等の概要 [Wordファイル／28KB]
(参考様式8) 運営推進会議に係る名簿 [Wordファイル／33KB]
(参考様式9) 建物安全性等調査票 [Excelファイル／34KB]
建物安全性等調査票（記載例） [PDFファイル／203KB]
(参考様式10) 支援体制の概要 [Wordファイル／16KB]
(参考様式11) 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／13KB]
添付書類
付表2-1 地域密着型通所介護事業所 [Wordファイル／42KB]
付表2-2 地域密着型通所介護事業所 [Wordファイル／16KB]
付表3 認知症対応型通所介護 [Wordファイル／75KB]
付表4 小規模多機能型居宅介護 [Wordファイル／57KB]
付表5 認知症対応型共同生活介護（グループホーム） [Wordファイル／46KB]
付表6 地域密着型特定施設入居者生活介護 [Wordファイル／53KB]
付表8 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Wordファイル／44KB]
変更届出書
介護保険法施行規則で定める事項に変更があったときは、変更事項について10日以内に、その旨を市町村長に届け出る必要があります。
廃止・休止・再開の届出
廃止・休止の場合は廃止・休止日の1月前までに、再開の場合は再開日から10日以内に、必要書類をご提出ください。
介護予防・日常生活支援総合事業における指定及び更新の申請の届出について
介護保険法の改正にともない、平成29年4月以降、介護予防・日常生活支援総合事業（以下「総合事業」）としてサービスを実施する場合には、八街市の指定を受ける必要があります。
新規および更新申請手続きについて
申請書は、事業所ごとに同一のものを2部（正・副）作成し、それぞれA4フラットファイルに綴じ込んでください。申請を窓口にて受け付けた際、1部（副本）を控としてお返し致します。提出書類は、ファイルに綴じて、インデックスをつけてください。申請書については、下記のとおりとなります。※書類は電話予約の上、窓口に持参してください。
＜通所介護・訪問介護共通様式＞
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表等 [Excelファイル／75KB]
(参考様式2)サービス提供一覧表 [Wordファイル／30KB]
(参考様式3) 管理者等の経歴書 [Wordファイル／27KB]
(参考様式7)誓約書・役員名簿 [Wordファイル／38KB]
＜通所介護様式＞
(参考様式8)建物安全性等調査票 [Excelファイル／46KB]
建物安全性等調査票（記載例） [PDFファイル／203KB]
付表2-2付表 2-4(通所介護相当サービス) [Excelファイル／86KB]
添付一覧（通所相当サービス） [Wordファイル／58KB]
＜訪問介護様式＞
付表1-2付表1-3（訪問相当サービス） [Excelファイル／59KB]
添付一覧（訪問相当サービス） [Wordファイル／35KB]
新規及び更新申請の受付は対面方式にて行いますので、電話にて日時の予約をお願いします。（予約がない場合、対応できない場合があります。）窓口に来る際は、申請書に必要書類を添えてお持ちください。
変更手続きについて
変更が生じた場合、必要書類を添付し原則10日以内に変更届の提出を行ってください。
廃止・休止・再開の届出について
廃止・休止の1月前までに書類を提出してください。
再開の届出については再開日から10日以内に書類を提出してください。
受付期間（一覧）
| 申請の種類 | 提出期限 |
|---|---|
| 新規 | 指定月の前々月の15日まで |
| 変更 | 変更があった日から10日以内 |
| 再開 | 再開日から10日以内 |
| 更新 | 有効期限の1月前まで |
| 廃止または休止 | 廃止または休止の日の1月前まで |
（注）受付期限が土日祝日の場合は、直近の営業日が受付期限となります。
受付時間
受付は8時30から16時30分までの間に行います。
（新規及び更新申請の受付は、提出書類の確認などを行うため、30分程度かかります。）
令和3年4月以降の介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコードおよび単位数表マスタについて
令和3年度介護報酬改定に伴い、令和3年4月1日より介護予防・日常生活支援総合事業における報酬の改定を行いました。単位数及び単位数マスタについては、以下のとおりですのでご確認ください。
新しい単位数表マスタ（令和3年4月サービス提供分～）
新しいサービススコード表等（令和3年4月サービス提供分～）
介護予防・日常生活支援総合事業サービスコード表等 [Excelファイル／122KB]
旧サービスコード表等（令和3年3月サービス提供分まで）
訪問型独自サービス費（A2）単位数マスタ [CSVファイル／56KB]
通所型独自サービス費（A6)単位数マスタ [CSVファイル／59KB]
介護予防ケアマネジメント費（Af)単位数マスタ [CSVファイル／552B]
旧サービスコード表等（令和元年9月サービス提供分まで）
介護予防・日常生活支援総合事業サービス費（説明資料） [Excelファイル／49KB]
総合事業サービス費訪問介護・通所介護（算定構造、サービスコード一覧表）[Excelファイル／96KB]
A2サｰヒﾞスコｰトﾞ(H30.10～） [CSVファイル／23KB]
A6サｰヒﾞスコｰトﾞ(H30.10～） [CSVファイル／21KB]
介護予防・日常生活支援総合事業の加算等に関する届出について
〇加算を算定する場合、事前の届け出が必要です。届出日によって算定開始月が異なります。
・届出日：1日～15日 → 算定開始月：翌月
・届出日：16日～月末 → 算定開始月：翌々月
提出書類
1．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
2．介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・ 加算の要件を満たしていることを確認できる書類
提出様式
1．介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／59KB]
2．介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／56KB]
福祉用具購入費・住宅改修費の支給申請について
福祉用具購入費に係る申請書について
入浴や排泄などに使用する福祉用具を購入し、市へ購入費の申請をする際に使用する書類です。
※福祉用具購入費の支給は利用される方の心身の状況、居住の状況により自立した生活を送るために必要であることが認められた場合に支給されるものです。福祉用具購入の支給を受けるためには、県の指定を受ける必要があります。支払方法は受領委任払と償還払がありますが、受領委任払を受けられるのは、県の指定を受けた事業者のうち事前に八街市に事業者登録した事業者のみとなります。事業者登録を希望する場合は市へ問い合わせください。
・申請書
福祉用具費支給申請書（代理受領） [Wordファイル／15KB]
福祉用具支給申請書（償還払） [Excelファイル／26KB]
その他必要書類：カタログの写し、納品書（購入金額のわかるもの）、領収書
住宅改修費に係る申請書について
手すりの取り付けや段差解消などの住宅改修を行い、市へ改修費用の申請をする際に使用する書類です。住宅改修は、改修工事前に審査を行いますので事前申請をする必要があります。審査前に改修した費用については支給の対象外となります。
※事業者が住宅改修の受領委任払を受けるには、八街市へ事前に事業者登録をする必要がありますが、償還払を利用する場合は、市への事業所登録は必要ありません。
・申請書（事前審査に必要な書類）
住宅改修費支給申請書（代理受領） [Wordファイル／15KB]
住宅改修支給申請書（償還払） [Excelファイル／28KB]
その他提出書類：工事見積書及び内訳書、平面図（取り付け場所、サイズを記入）、工事着工前の日付入り写真
・住宅改修工事後に提出する書類
請求書(見積書同様に内訳の分かる書類を添付）、工事着工後の日付入り写真、領収書
福祉用具及び住宅改修事業者の事業所登録に必要な書類について
介護保険受領委任払事業者登録に係る申請書 [Wordファイル／13KB]
介護保険代理受領に係る確約書(事業所） [Wordファイル／12KB]
頻回な訪問介護（生活援助中心型サービス型）を位置づけたケアプランの届出について
平成30年10月サービス利用分から、生活援助を主体とする訪問介護を厚生労働大臣が定める回数を超えて必要とケアプランで位置づける場合は、市町村への届出義務が生じ、地域ケア会議の開催等によりケアプランの検証を行う事となります。
対象となるケアプランを作成・変更する時は、高齢者福祉課へ必要書類を提出してください。
「厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護」の公布について（PDF：123KB）＜外部リンク＞
| 要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 |
|---|---|---|---|---|
| 27回 | 34回 | 43回 | 38回 |
31回 |
※「生活援助中心型」には、身体介助に引き続き生活援助が中心である訪問介護を行う場合（生活援助加算）の回数は含みません。
本制度の具体的な流れ
| 1 |
ケアマネジャーは利用者の要介護度ごとに厚生労働大臣が定める回数（表3）以上の訪問介護を位置づけることの妥当性を検討する。 |
|---|---|
| 2 |
ケアマネジャーはこの検討の結果に基づく理由をケアプラン（第5表）に記載する。 |
| 3 |
ケアマネジャーはこのケアプランを市町村に届け出る。 |
| 4 |
市町村は、この届出に基づき、必要に応じ、ケアマネジャーに対し、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、サービス内容の改めるを促す。 |
提出期限
届出対象となるケアプランを作成または変更した月から翌月の末日まで
提出書類
生活援助中心型の訪問介護が規程で定める回数以上となる場合の届出書 [Wordファイル／10KB]
＜添付書類＞
- 利用者の基本情報
- 居宅サービス計画書（第1～7表）※第1表は署名があるもの
- アセスメント表
※いずれも経緯がわかる部分の写しを提出
福祉用具貸与の対象となる製品について
当市では、介護保険における福祉用具貸与の対象となる製品について次のとおり扱っています。
| (1)給付対象とする福祉用具 | 福祉用具情報システム（Tais）にて、貸与マークが表示されている福祉用具 |
|---|---|
|
(2)個別に判断を要する福祉用具 |
福祉用具情報システム（Tais）にて、貸与マークが表示されていない福祉用具 または、 福祉用具情報システム（Tais）に登録のない福祉用具 |
※福祉用具情報システム（Tais）（別ウインドウで開く）＜外部リンク＞とは、公益財団法人テクノエイド協会が管理・運用するシステムです。
※公益財団法人 テクノエイド協会ホームページ ＜外部リンク＞
※上記「(2)個別に判断を要する福祉用具」については、老企第34号等を基に、市が判断します。
※参考：厚生労働省のページ＜外部リンク＞
個別判断により、福祉用具情報システム（Tais）にて貸与マークが表示されていない福祉用具や、福祉用具情報システム（Tais）に登録のない福祉用具であっても給付対象となる場合があります。ご相談ください。
＜外部リンク＞
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