本文
申請書手引き(傷病届)
印刷用ページを表示する更新日:2018年6月21日更新
申請書 | 自動車・自転車等の自爆事故の場合 | ・傷病届(自爆) [PDFファイル/40KB] ・事故発生状況報告書 [PDFファイル/84KB] ・人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/100KB] ・交通事故概要記入欄 [PDFファイル/181KB] |
上記以外
|
・傷病届 [PDFファイル/40KB] | |
申請書記載例 | 自動車・自転車等の自爆事故の場合 | ・傷病届(自爆) 例 [PDFファイル/62KB] ・事故発生状況報告書 例 [PDFファイル/191KB] ・人身事故証明書入手不能理由書 例 [PDFファイル/107KB] ・交通事故概要記入欄 例 [PDFファイル/59KB] |
上記以外
|
・傷病届 例 [PDFファイル/61KB] | |
申請に必要なもの | 自動車・自転車等の自爆事故の場合 | ・事故証明(写し可)…交通事故の場合 ・運転免許証(写し)…自動車を運転していた場合 ・印かん ・本人および世帯主の個人番号が確認できるもの(マイナンバーカードなど) |
上記以外
|
・印かん ・本人および世帯主の個人番号が確認できるもの(マイナンバーカードなど) |
|
申請書提出窓口 | ・国保年金課(市役所第1庁舎1階2番窓口) | |
その他 |
○外傷系の診療を受ける際は、原因となる相手がいない場合も届出が必要です。
例:自らの運転ミスにより壁に追突し、頸椎を捻挫した。階段を踏み外し、骨折した。など |